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安徽省實施醫(yī)院感染管理辦法細則
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/22 12:00
第一章 總  則
 
第一條 為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》，加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，切實提高我省醫(yī)療機構醫(yī)療質量，維護人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，制定本細則。
第二條 本細則依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》和衛(wèi)生部有關預防和控制醫(yī)院感染的行政法規(guī)、技術規(guī)范等規(guī)定，并結合本省實際而制定。
第三條 醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行預防、診斷和控制活動。
第四條 我省境內各級各類醫(yī)療機構包括向地方開放的軍隊醫(yī)療機構、采供血機構、疾病預防控制機構應當嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》和本細則的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。
明確醫(yī)院及其他醫(yī)療機構在醫(yī)院感染管理方面應承擔的責任和必須遵循的工作原則、技術標準、規(guī)范等，是本細則的重點。
第五條 醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。
第六條 各級衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。
 
第二章     組織管理
 
第七條 各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。
醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染管理組織建設及其責任制，醫(yī)院感染培訓制度，重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度，抗菌藥物合理應用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量改進制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理，無菌技術操作規(guī)范，生物安全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，醫(yī)院感染質量控制與考評制度等。
第八條 醫(yī)院院長作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質量的第一責任人，也是醫(yī)院感染管理的第一責任人，應切實履行職責，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)。分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責任人，負責組織、協(xié)調、監(jiān)督有關醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實，將其納入醫(yī)院質量管理的核心內容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續(xù)改進本單位醫(yī)院感染管理工作。
第九條 本省二級以上醫(yī)院或住院床位總數(shù)在100張及以上的醫(yī)療機構應成立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理科，組建醫(yī)院感染管理監(jiān)控網絡，承擔全院醫(yī)院感染監(jiān)測和質量管理任務。
100張病床以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，適當配備專（兼）職工作人員。
其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。
第十條 醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。
醫(yī)院感染管理委員會的職責是：
 (一)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。
(二)制定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，對計劃的實施進行考核和評價，并納入醫(yī)院綜合目標管理。
(三)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
(四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。
(五)根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。
(六) 負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。
(七) 根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
(八) 建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題，至少每季度一次。
   （九）醫(yī)院感染管理委員會成員應定期接受相關知識的培訓。
   （十）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。
第十一條 醫(yī)院感染管理科為獨立設置的一級職能科室，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、功能任務配備專職人員。配備的原則是：200－250張床位的醫(yī)院不少于2人；達到500張床位應不少于3人；1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人。專職人員的專業(yè)化結構包括醫(yī)療、護理、微生物檢驗、公共衛(wèi)生或管理等專業(yè)。
醫(yī)院感染管理科具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：
   （一）負責對全院各科室、各部門有關預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。
   （二）負責對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對存在問題提出控制措施并指導實施。
   （三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，定期將結果向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告。
   （四）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時立即上報、立刻開展調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。
   （五）對消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的購置進行審核，對其保存及使用情況進行檢查和指導，發(fā)現(xiàn)問題及時上報醫(yī)院感染管理委員會處理。
   （六）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作進行監(jiān)督并提供指導。
   （七）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。
   （八）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。
   （九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。
   （十）對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。
   （十一）組織開展醫(yī)院感染相關科研工作。本省二級以上醫(yī)院應建立完善計算機管理系統(tǒng)，對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行趨勢分析。
   （十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他事宜。
    鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、其他醫(yī)療機構分管醫(yī)院感染的部門或專（兼）職人員，對照上述條款，結合本單位實際，開展醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。
第十二條 醫(yī)務管理部門、護理管理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：
   （一）醫(yī)務處（科）：
    1、將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質量管理的重要內容，督促醫(yī)務人員認真執(zhí)行相關工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于醫(yī)療質量控制總分的10%；
    2、負責組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓；
    3、檢查落實醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度；
    4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，及時組織相關科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學調查與控制工作；積極組織對患者的治療和善后處理。
   （二）護理部：
    1、將醫(yī)院感染管理作為護理質量管理的重要內容，督促護理人員認真執(zhí)行相關工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于護理質量控制總分的20%；
    2、負責組織護理人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓；
    3、檢查落實護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，加強消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護等工作；
    4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力資源的調配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學調查與控制工作；
    5、加強對消毒供應中心（室）、手術室等重點部門醫(yī)院感染管理。
  （三）藥事管理委員會、藥劑科：
    1、負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應監(jiān)測，督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等相關規(guī)定，定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況；
    2、開展合理用藥培訓，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進意見；
    3、負責消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查；
4、指導醫(yī)務人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照操作程序準確配置，對配制的濃度、配置日期、有效期等進行登記，以備查驗。
（四）檢驗科：
1、負責開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作；
2、負責開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進行總結分析，向有關部門報告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結果；
3、按時完成全省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務；
4、正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物；
5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。
（五）設備管理部門：
    1、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會關于購置消毒滅菌器械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具）的審定意見，全院統(tǒng)一、集中采購。按照國家有關規(guī)定進行采購索證、進貨時質量驗收，嚴把驗證準入和質量關，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查；
    2、臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停止使用并留取樣本送驗。設備管理部門應及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理；
    3、負責對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養(yǎng)（可參照說明書），并記錄備查。
   （六）總務后勤管理部門：
    1、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴建醫(yī)院建筑時，需與醫(yī)院感染管理部門共同審評建筑設計方案；
    2、負責組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉運交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理部門的督查；
3、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”；
4、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，不得在病房、走廊等處清點污衣、被服等；
    5、加強營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。
（七）臨床科室醫(yī)院感染管理小組（在科室主任領導下，由護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士參與組成）：
1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結合實際，制定本科室相關制度，并落實到位；
2、凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫醫(yī)院感染病例調查表，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；
3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24小時內填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染管理部門；出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門進行調查，妥善救治患者；
4、負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫(yī)師報告；
5、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施；
6、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合有關標準要求；
7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓；
8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管；
    第十三條 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中履行以下職責：
（一）貫徹標準預防，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程等各項規(guī)章制度。
（二）遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省《實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等相關規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。
（三）掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)對住院病人進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時留送標本進行病原學檢查及藥敏試驗，如實填報并積極救治患者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理部門，并協(xié)助調查；屬于法定傳染病的，按《傳染病防治法》規(guī)定上報，做好相關消毒隔離工作。
（四）遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護。
（五）參加預防和控制醫(yī)院感染知識培訓。
（六）做好病人、陪客及探視人員的管理工作。
第十四條 各級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。
（一）省醫(yī)院感染預防與控制專家組主要職責是：
1、宣傳貫徹國家有關醫(yī)院感染預防與控制的政策法規(guī)和規(guī)章制度，結合本省實際開展相關策略研究，提供咨詢意見；
2、研究起草本省有關醫(yī)院感染預防與控制的落實措施與要求；
3、對全省醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導；
4、對全省醫(yī)院感染發(fā)生情況及危險因素進行調查、分析；參與省內重大醫(yī)院感染事件的調查和業(yè)務指導；
5、完成省級衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。
（二）各市、縣醫(yī)院感染預防與控制專家組負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術性工作。
 第十五條 省衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染質量控制中心,組建全省醫(yī)院感染監(jiān)控網和細菌耐藥性監(jiān)控網，承擔相關指令性工作任務。
(一) 省醫(yī)院感染質量控制中心掛靠安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，主要承擔以下任務：
1、制定全省醫(yī)院感染監(jiān)控網和細菌耐藥性監(jiān)控網建設與發(fā)展規(guī)劃以及年度工作計劃，并組織實施；
2、組織開展監(jiān)控網常規(guī)監(jiān)測工作，統(tǒng)一監(jiān)測內容和方法。按季度匯總、評估各單位報送的監(jiān)測資料及其相關管理信息，定期發(fā)布全省醫(yī)院感染監(jiān)控信息；
3、按月匯總、評估監(jiān)控網單位報送的細菌耐藥性監(jiān)測資料，集中開展年度質量控制月細菌耐藥性檢測和藥敏試驗研究，掌握全省細菌分布、變遷動態(tài)情況，篩選穩(wěn)定高敏的抗菌藥物，上報省衛(wèi)生行政部門，并及時反饋全省，指導臨床合理用藥；
4、負責對各網絡單位進行業(yè)務指導，發(fā)展橫向聯(lián)系，結合本省實際，組織開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測、技能培訓和各類學術活動；
5、隨時掌握并密切關注各監(jiān)控網單位醫(yī)院感染發(fā)病情況與管理動態(tài)，分析評估醫(yī)院感染危險因素和控制措施，及時進行反饋指導，將結果上報省衛(wèi)生行政部門；
6、負責承擔全省醫(yī)院感染專職人員崗位培訓，建立專業(yè)人員培訓制度，對成績合格者頒發(fā)崗位培訓證書。
（二）全省醫(yī)院感染監(jiān)控網和細菌耐藥性監(jiān)控網合并運行，各監(jiān)控網單位主要承擔以下任務：
1、統(tǒng)一開展全省醫(yī)院感染全面綜合性監(jiān)測，每季度匯總分析、評估和上報監(jiān)測資料。加強對監(jiān)測資料的利用，結合本院實際，有效預防和控制醫(yī)院感染；
2、統(tǒng)一開展細菌耐藥性監(jiān)測和藥敏試驗，每月匯總分析、評估和上報監(jiān)測資料，掌握細菌分布、變遷動態(tài)變化，指導臨床合理用藥；
3、進行年度集中質量控制月細菌耐藥性檢測工作時，務必按照特定的標本保存條件、運送方式和時間要求，指定專人送達。依據(jù)全省細菌藥物敏感性調查結果，結合本院實際，指導臨床合理用藥；
4、積極開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定，也可由監(jiān)控網統(tǒng)一部署開展。每項目標應有監(jiān)測計劃和階段評估，實施有記錄，監(jiān)測有結果，結題時有總結報告。監(jiān)測時限不宜過短；
5、建立完善醫(yī)院感染監(jiān)測資料的計算機管理；
6、充分發(fā)揮示范帶動作用，完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。
 
第三章     預防與控制
 
    第十六條 醫(yī)療機構應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防和控制工作。
    第十七條 醫(yī)療機構應建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。通過監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素實施預防與控制措施。
（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測：了解并掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學依據(jù)。應采取如下監(jiān)測方法：
    1、采取前瞻性監(jiān)測方法開展全面綜合性監(jiān)測。醫(yī)院必須對每例病人實施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進行監(jiān)測資料的填寫、報告與評估。醫(yī)院感染管理部門必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會作書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，特殊情況應及時報告和反饋。醫(yī)院感染漏報調查每年組織兩次，調查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報率三級醫(yī)院應低于10%，二級醫(yī)院應低于20%；
    醫(yī)療機構連續(xù)實施全面綜合性監(jiān)測工作10年以上的，可按季度選擇一個月開展監(jiān)測工作，監(jiān)測資料應及時匯總評價，并報送同級衛(wèi)生行政部門；
    2、在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染危險因素、易感人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料，結合本院感染控制的重點科室、重點部位、重點人群選擇監(jiān)測目標。三級醫(yī)院每年不少于2項，二級醫(yī)院1-2項。應定期對目標性監(jiān)測資料進行綜合分析、反饋利用，對其效果進行評價并提出改進措施；
    3、一級、二級、三級醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7%、8%和10%；一類切口手術部位感染率應分別低于1%、0.5%和0.5%。
  （二）消毒滅菌效果監(jiān)測：醫(yī)療機構必須定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監(jiān)測時應遵循的原則和方法按衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。各類監(jiān)測要求如下：
    1、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。化學監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應加強監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測；
    2、對消毒、滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物；
    3、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)?；瘜W監(jiān)測應每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B—D試驗。生物監(jiān)測應每月進行。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；
4、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進行工藝監(jiān)測，無菌包包內、外進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測，每年對滅菌間環(huán)境進行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測；移植物必須等生物監(jiān)測結果為陰性時方可使用；
其他低溫滅菌方式可參照產品說明書進行；
    5、紫外線消毒應進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監(jiān)測，30W普通石英新燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2 ，每半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90%以上，人工染菌殺滅率應達到99.90%；
6、內鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測要求按衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年版）》、《內鏡清洗消毒機消毒效果檢驗技術規(guī)范（試行）》執(zhí)行：
各種消毒后的內鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應每季度進行生物學監(jiān)測。其合格標準為：細菌總數(shù)≤20cfu/件,不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測；其合格標準為：無菌檢測合格；
各種滅菌后的內鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應每月進行生物學監(jiān)測。其合格標準為：無菌檢測合格；
7、血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測包括對透析液和可重復使用的透析器的監(jiān)測。必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須≤2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢驗結果超過規(guī)定標準值時，須再復查；
使用經國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的可以重復使用的血液透析器，應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《血液透析器復用操作規(guī)范》，其監(jiān)測包括血液透析器使用前監(jiān)測、使用中監(jiān)測和透析結束后處理，并達到質量控制標準。
  （三）醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測：醫(yī)院應對醫(yī)院感染病原體的分布及其耐藥性進行監(jiān)測，每季度發(fā)布監(jiān)測信息一次，指導臨床合理用藥。
  （四）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。應對手術室、層流潔凈病房、器官移植病房、血液病房、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、消毒供應室、輸血科、微生物實驗室等重點醫(yī)院感染控制的部門，每季度進行監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-1995）。
第十八條 醫(yī)療機構應當組織醫(yī)務人員認真學習衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》，明確醫(yī)院感染的定義，掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點，正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院感染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及時做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報工作。
（一）醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制：當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)師應及時報告本科室醫(yī)院感染管理小組負責人，并于24小時內填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》（見附件）報送醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
（二）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制：
    1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科應于第一時間到達現(xiàn)場進行調查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)；
2、醫(yī)療機構經調查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛(wèi)生部：
  （1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；
  （2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；
  （3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。
   3、醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告：
（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；
（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；
（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。
   4、醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。
5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，醫(yī)療機構應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。
第十九條 醫(yī)療機構出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：
（一）臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查，并執(zhí)行控制措施。
（二）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：
1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)；
2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查；
3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查；
4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人；
5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；
6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。
  （三）主管院長或醫(yī)療機構負責人接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。
第二十條 所在地的疾病預防控制機構接到醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時，應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。
第二十一條 衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據(jù)情況指導醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染的調查和控制工作，組織提供相應的技術支持，同時，還需了解當?shù)厥欠裼衅渌t(yī)院發(fā)生類似情形，對同類潛在危險因素進行調查，并采取相應控制措施。
第二十二條 醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等規(guī)定，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理，并符合如下要求：
（一）建立全院抗菌藥物臨床應用管理組織，在院長直接領導下，建立權責明晰、分工合理的控制體系，以保證抗菌藥物合理應用工作的實施。
（二）制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度和預警制度，將抗菌藥物合理應用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系。
（三）制定本單位抗菌藥物臨床應用實施細則，各臨床科室應結合自身實際，制定具體落實措施。
（四）開展抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度和耐藥菌的監(jiān)測，逐步建立符合標準的臨床微生物實驗室，建立室內質量控制標準，提高臨床感染性疾病的治療能力。
（五）加強合理用藥管理，重點考評特殊使用抗菌藥物的選用和預防性使用抗菌藥物、圍手術期使用抗菌藥物。
（六）醫(yī)院發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次。每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。
（七）醫(yī)院感染管理科應積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。
（八）抗菌藥物使用率原則上應控制在50%以下。提高抗菌藥物使用前的臨床標本送檢率，三級醫(yī)院要達到60%以上，二級醫(yī)院要達到50%以上。
第二十三條 醫(yī)療機構應當按照衛(wèi)生部《消毒管理辦法》《臨床技術操作規(guī)范》等，加強消毒滅菌和無菌操作技術的管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求：
（一）醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。
（二）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌?？芍貜褪褂玫尼t(yī)療器材和物品應徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。
（三）根據(jù)物品的性能，用物理或者化學方法進行消毒滅菌時應做到：
1、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等；
2、消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學方法；
3、化學滅菌或消毒應根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學監(jiān)測。更換消毒/滅菌劑時，必須對容器進行消毒/滅菌處理；
4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水；
5、使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置及溫度、濕度控制裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內空氣消毒；
6、環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力很強，對不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學儀器、醫(yī)療器械、內鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。但由于環(huán)氧乙烷易燃、易爆，且對人有毒，使用時必須在環(huán)氧乙烷滅菌器內進行；
7、戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋；消毒處理一般10~45分鐘，滅菌處理須浸泡10小時；按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并擦干。使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內須通風良好。
（四）醫(yī)務人員應遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術的效果。
第二十四條 醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定：醫(yī)療機構必須使用有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的消毒藥械。二、三類一次性醫(yī)療用品必須使用經過省級以上食品藥品監(jiān)督管理局注冊的產品。
（一）消毒藥械的管理達到如下要求：
1、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科具體負責對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，至少每季度一次,檢查結果及時報告醫(yī)院感染管理委員會處理；
2、采購部門應根據(jù)主管部門會同醫(yī)院感染管理委員會對消毒藥械選購的審定意見進行采購,按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件,了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量，由專人負責建立登記帳冊,記錄齊備，有關資料報醫(yī)院感染管理委員會備案；
3、采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械；
4、醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗；
5、醫(yī)療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次；
6、各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決；
7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告/證。
（二）一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理達到如下要求：
1、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準入要求，由醫(yī)院采購部門統(tǒng)一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用?？剖议_展新項目所需引進的設備、材料等，必須事先向主管部門申報，提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經分管院長或醫(yī)療機構負責人批準后由采購部門集中辦理；
    2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》含相對應規(guī)格產品的《制造認可表》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品。進口的一次性醫(yī)療用品應具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》含相對應規(guī)格產品的《醫(yī)療器械產品注冊登記表》（進口）。購買前必須索取上述證件；
3、采購部門必須對每次購置的產品進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)/經營企業(yè)相一致，并查驗每箱(包)產品的同批產品檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識；
4、采購部門專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量。記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗；
5、一次性使用無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM，距屋頂≥50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放給使用科室；
6、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告采購部門和醫(yī)院感染管理部門，由采購部門報告當?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理；
7、一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門及時處理；
8、一次性使用注射器、輸液(血)器、輸液針、靜脈留置針等，應由供應室從消毒藥械管理部門領取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置，供應室不得回收廢棄物；
9、一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置；
10、醫(yī)院感染管理部門須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責，每季度至少檢查一次。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產品使用安全。
第二十五條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員從事醫(yī)療活動中，要嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，針對感染性疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。
（一）確立標準預防的觀念，建立健全各項規(guī)章制度并落在實處。
（二）建筑布局的隔離與功能流程，須達到防止醫(yī)院內交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。
1、建筑布局：根據(jù)病人獲得感染危險度的高低，將醫(yī)院明確劃分為低危險區(qū)域(即清潔區(qū)，如行政管理區(qū)、生活服務區(qū)等)、中等危險區(qū)域(即半污染區(qū)，如普通門診、普通病房等)、高危險區(qū)域(即污染區(qū)，如感染性疾病門診及病房)和極高危險區(qū)(即重點保護區(qū)，如手術室、ICU等)。并達到以下隔離要求：
① 各區(qū)分開，所屬科室相對集中，污染區(qū)域相對獨立，要遠離普通病房和生活區(qū)；
② 各相關區(qū)域、部門制定服務流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導致的污染；
③ 各區(qū)配備適量的流動水洗手設施，方便醫(yī)務人員洗手；
④ 通風系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染；
⑤ 高危險區(qū)域和極高危險區(qū)域內各部門盡量采用感應自控門。
2、區(qū)域隔離：高危險區(qū)、極高危險區(qū)域內各相關科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內部布局應明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”和“兩緩沖”，以隔離感染源，預防傳染性疾病的傳播。并達到以下隔離要求：
① 制定服務流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，有明顯標識。醫(yī)務人員通道出入口設在清潔區(qū)一端，病人通道出、入口設在污染區(qū)一端；
② 高危險區(qū)、極高危險區(qū)的緩沖間應設實際隔離屏障，當一側緩沖間的門關閉以后，方能開啟另一側門，以減少區(qū)域之間空氣流通；
③ 感染與非感染病人分開安置，不同感染病人應分開安置，同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過4人，床間距不少于1.1米。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離（包括保護性隔離）的病人，應單獨安置。單間隔離室應設單獨通往室外的通道或陽臺；
④ 保證病室內通風設施良好，通風不好的可安裝合適功率的排風扇，加強通風；
⑤ 高危險區(qū)和極高危險區(qū)域須安裝合適數(shù)量的非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑，保障醫(yī)務人員手衛(wèi)生；
⑥ 限制感染病人的活動范圍，減少不必要的轉運，如必須轉運時，醫(yī)務人員應注意防護；
⑦ 住院的傳染病人一般不允許陪伴，甲類傳染病病人禁止探視和陪伴。對其他傳染病人在指定的時間、地點隔欄探視或電視探視。危重病人家屬可在醫(yī)護人員指導下，按防護要求進行探視；
⑧ 隔離病人出院、轉科或死亡后，應進行徹底的終末消毒。
3、病室隔離：即保護性隔離以及感染的防擴散隔離，應設在普通病房的盡端。
（三）防護隔離：醫(yī)療機構及醫(yī)務人員應熟練掌握和正確使用防護用品如口罩、手套、帽子/頭發(fā)罩、眼罩（護目鏡）、面罩、隔離衣、防護服、靴/鞋套等。個人防護用品使用的原則如下：
1、對所有病人和醫(yī)務人員采取標準預防措施，熟練掌握和正確使用防護技術和用品；
2、醫(yī)務人員應該根據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品：接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內物質時應戴手套；當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內物質有可能噴濺到面部時醫(yī)務人員應佩戴防護面罩；
3、避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸；
4、使用過的個人防護用品應放入相應的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進行處置；
5、不要共用個人防護用品；
6、為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均應更換個人防護用品并洗手。
（四）隔離技術：
1、標準預防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預防，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標準預防，這是控制醫(yī)院感染的基本措施。標準預防措施如下：
① 洗手和手衛(wèi)生；
② 當接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護用品；
③ 正確處置病人使用后的設備和污染的物品；
④ 預防針刺傷或銳器傷；
⑤ 環(huán)境清潔和處理溢出物；
⑥ 正確處置醫(yī)療廢物。
2、額外預防：基于傳播方式的隔離，對于確診或可疑的傳染病人在標準預防的基礎上，采取的附加隔離預防，包括以下三種類型：
經空氣傳播疾病的預防：通過此種方式傳播的疾病包括開放性/活動性肺結核、麻疹、風疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱等，在標準預防的基礎上，還需采取以下隔離預防措施：
① 確診或可疑感染病人應單間安置或負壓病房（注：為確保隔離間持續(xù)的負壓氣流壓力，工程部門應給予技術保障支持）；
② 無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室；
③ 盡可能避免轉移病人，限制病人活動范圍。必須運送時注意醫(yī)務人員的防護；當病人病情允許時應戴醫(yī)用防護口罩，盡可能減少病原微生物的傳播；
④ 加強通風設施和做好空氣消毒；
⑤ 使用深藍色隔離標記。
經飛沫傳播疾病的預防：通過這種方式傳播的疾病包括SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等, 在標準預防的基礎上，還需采取以下隔離預防措施：
① 病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1米以上；
② 自然通風，空氣不需特殊的處理；
③ 可疑或確診傳染病人安置在單人隔離病房；
④ 無條件時相同病原體感染的病人可同住一室；
⑤ 當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內物質有可能噴濺到面部時，醫(yī)務人員應佩戴相應的防護用品，病情允許時病人也應佩戴醫(yī)用防護口罩；
⑥ 使用淺藍色隔離標記。
經接觸傳播疾病的預防：是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間交叉感染的最重要的傳播途徑，分為直接接觸傳播和間接接觸傳播。對確診或可疑感染了經接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病，在標準預防的基礎上，還需要采取以下隔離預防措施：
① 確診或可疑病人安置在單人隔離病房；
② 無條件時可將同種病原體感染的病人安置于一室；
③ 限制病人的活動范圍。減少不必要的轉運，如必須轉運時，應盡量減少對其他病人和環(huán)境的污染；
④ 使用橙色隔離標記。
（五）針對感染性疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)”，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。
1、隔離感染源的方法：
① 傳染病人和普通病人嚴格分開安置；
② 感染病人與非感染病人分區(qū)/室安置；
③ 感染病人與高度易感病人分別安置；
④ 同種病原體感染病人可同住一室；
⑤ 可疑特殊感染病人（包括可疑傳染病人）應單間隔離；
⑥ 根據(jù)疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人；
⑦ 成人與嬰幼兒感染病人分別安置。
2、阻斷傳播途徑的方法：病原微生物可經多種途徑傳播，不同微生物傳播方式不同，需采取不同的隔離措施。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介（蟲媒）5種，具體隔離預防措施同上（見“標準預防”和“額外預防”）。
3、保護易感宿主的措施：
① 對易感宿主實施特殊保護性隔離措施，必要時實施預防性免疫注射；
② 免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安置；
③ 獨立空調設備，保護性隔離室可采用正壓通風，呼吸道隔離室要采用負壓通風；
④ 必要時應根據(jù)不同的感染病人進行分組護理。
第二十六條 醫(yī)療機構應當按照國務院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理，并達到以下要求：
（一）結合本地區(qū)、本單位實際，制定醫(yī)療廢物管理制度，指定責任部門和責任人，明確職責及任務，并落實到位。
（二）醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理。
（三）臨床科室應按醫(yī)療廢物的分類要求先行分類收集，再由專人按指定路線進行收集、交接和運送。重點加強感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫(yī)療器械，均作為感染性醫(yī)療廢物處置，針頭、刀片等銳器放入符合規(guī)定的銳器盒中，交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置。暫時沒有集中處置的地區(qū)，由醫(yī)療機構進行無害化處置或按當?shù)丨h(huán)保和衛(wèi)生行政部門的要求進行處置。
（四）按照國家環(huán)?？偩职l(fā)布的《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》配備適合各類醫(yī)療廢物的盛裝容器及標識。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器達到3/4滿時，應采用有效的封口方式妥善封口。
（五）醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，應當首先在產生地進行消毒處理，再按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。
（六）醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。感染性疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色塑料袋分類包裝后，妥善轉運到醫(yī)療廢物暫存站；尚未建立集中處置的地區(qū)，應直接送焚化爐焚燒。
（七）必須按規(guī)定建立醫(yī)療廢物暫存站，遠離醫(yī)療區(qū)、人員活動區(qū)，實行專人管理。醫(yī)療廢物院外轉運時，按照聯(lián)單制和雙簽名要求，嚴格履行交接登記手續(xù)，，資料保存至少三年。
（八）建立并完善污水處理設施，污水處理符合國家《污水排放標準》。按規(guī)定進行檢測，記錄準確，資料完整。
（九）從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關工作人員應接受培訓，并配備必要的防護用品。
（十）各級人員必須重視并加強對醫(yī)療廢物的管理，盡量減少廢物產生量，特別是需要焚燒的醫(yī)療廢物的數(shù)量和醫(yī)療廢物的含水量，降低醫(yī)療廢物的處置費用。各類盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。嚴禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。
第二十七條 醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，明確要求醫(yī)護人員每次為病人診療時都必須是清潔的雙手；每次為病人診療后必須清潔雙手，并達到以下要求：
（一）制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度。
（二）對醫(yī)院職工開展全員性培訓，增強預防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。
（三）配備有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施：流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設施等。用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應當保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點部門應配備非手觸式水龍頭，洗手、干手設施、速干手消毒劑等，同時，應避免二次污染。
（四）外科手衛(wèi)生設施配置除必須符合上述要求外，洗手池應設置在手術間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應根據(jù)手術臺的數(shù)量設置，不應當少于手術間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應當每日清潔。
（五）手衛(wèi)生方法：醫(yī)務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。
（六）選用的手消毒劑應當符合國家有關規(guī)定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液器應當采用非手觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、并保持無菌。
第二十八條 醫(yī)療機構應當按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康，并達到以下要求：
（一）制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，明確主管部門及其職責，并落實到位。
（二）結合本單位職業(yè)暴露的性質與特點，制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護的具體措施，提供有針對性的、必要的防護用品，保障醫(yī)務人員職業(yè)安全。
（三）對醫(yī)院職工進行全員職業(yè)暴露與防護知識培訓。
（四）醫(yī)院應為職業(yè)暴露的醫(yī)務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。感染性疾病科、血透室、手術室、ICU、新生兒病房、輸血科、檢驗科等高危部門的醫(yī)護人員以及從事醫(yī)療廢物處置人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病相關指標，并進行乙肝疫苗接種。
（五）醫(yī)務人員工作中應遵循標準預防的原則，做好自我防護。當出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。
 
第四章  醫(yī)院感染重點部門、重點部位的管理
 
第二十九條  感染性疾病科的設置與管理應達到以下要求：
（一）按照《衛(wèi)生部關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知》要求，將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科, 并納入當?shù)蒯t(yī)療救治體系。沒有設立感染性疾病科的醫(yī)療機構應當設立傳染病分診點，其設置應相對獨立，建筑布局合理，標識清楚，工作流程明確，適用標準預防。
（二）嚴格遵循隔離預防基本原則和技術規(guī)范，在實施標準預防的基礎上，建立并落實感染性疾病科各項規(guī)章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。
（三）提高對傳染病的篩查、預警、防控能力和診療水平。按照《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》，制定預檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫(yī)師的工作職責，明確規(guī)定對來診的病人必須進行傳染病預檢程序。
從事傳染病預檢分診的醫(yī)務人員應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關規(guī)定，認真執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范、常規(guī)以及有關工作制度。
（四）根據(jù)傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的預檢分診工作。
（五）接到衛(wèi)生部和省、市人民政府發(fā)布特定傳染病預警信息或者按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門的要求，及時加強特定傳染病的預檢、分診工作。必要時，設立相對獨立的針對特定傳染病的預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。
（六）經預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。
（七）對呼吸道/特殊傳染病病人或者疑似病人，醫(yī)療機構應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學觀察和其他必要的預防措施。
  （八）醫(yī)療機構不具備傳染病救治能力時，應當及時將病人轉診到具備救治能力的醫(yī)療機構診治，并將病歷資料復印件轉至相應的醫(yī)療機構。轉診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應當使用專用車輛，用后及時消毒。
（九）感染性疾病門診還應達到以下要求：
1、設置獨立的掛號收費室、呼吸道(發(fā)熱) 、肝病和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房(或藥柜)、專用衛(wèi)生間；三級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診還應設置處置室和搶救室等；
2、各區(qū)應配備必要的醫(yī)療、防護設備和手衛(wèi)生設施，安裝非手觸式水龍頭。醫(yī)護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，必要時戴手套；
3、安排專人負責做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時、準確報告?zhèn)魅静?，并?guī)范記錄內容；
4、根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。具體要求參照第三章第二十五條；
5、保持室內清潔衛(wèi)生，加強診室通風，常規(guī)每天2次對空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒；
6、按照《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)范處置醫(yī)療廢物。
（十）感染性疾病病房還應達到以下要求：
1、感染性疾病病房的設置應相對獨立，與普通病房之間設隔離帶，病人在指定區(qū)域內活動，不得互串病房或隨意外出；
2、內部嚴格“三區(qū)”、“兩通道”，不同區(qū)域之間必設“緩沖間”，且應標識明確；
3、嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，不同傳染病人應分開安置，同類病人每間病室不超過4人，床間距不少于1.1米；疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人單獨安置；
4、隔離病室門口掛隔離標志，入口應設緩沖間，病室內應有流動水洗手設施，設獨立衛(wèi)生間。并根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施；
5、每一病室設專用隔離衣、體溫計、聽診器、抹布等，病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應立即清洗消毒，出院、轉院、死亡后應進行終末消毒；
6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；病區(qū)產生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。嚴格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接、登記等工作；
7、保持病室清潔衛(wèi)生，加強通風。常規(guī)每天2次對空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒；
8、嚴格陪客、探視制度管理，一般情況下不設陪客、探視。必須留陪時，應由床位醫(yī)師簽署書面“同意”意見。陪客、探視者應穿一次性鞋套，必要時穿隔離衣等。
第三十條 門、急診醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
（一）急診科、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口。
（二）根據(jù)本院實際制定門、急診醫(yī)院感染管理制度。
（三）建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，應指定到隔離診室就診，已被污染的區(qū)域應及時進行消毒處理。
（四）保持各室空氣清新，定時開窗通風；地面濕式清掃，每天2次；診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應每日濕抹1次，被血液、體液污染后及時擦洗和消毒；各種急診監(jiān)護儀器的表面應每日清潔，遇污染后及時清潔和消毒。
（五）嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。
（六）一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒滅菌有效期內使用，不得重復使用。
（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄；根據(jù)規(guī)定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，符合要求。
（八）診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具（抹布、拖把等）定點放置，拖把標志明顯，分別清洗消毒，不得交叉使用。
（九）各診室應配置適合的流動水洗手設施和手消毒劑，醫(yī)務人員操作前后均應認真洗手或手消毒。
（十）嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作；
第三十一條 病房醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
（一）根據(jù)本科室（病房）醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。
（二）在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對住院病人實施監(jiān)控，監(jiān)控率達100%，。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，醫(yī)院感染漏報率二級醫(yī)院≤20%、三級醫(yī)院≤10%，一類切口手術部位感染率二、三級醫(yī)院≤0.5%，一級醫(yī)院≤1%；對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。
（三）患者的安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。感染病人的具體安置按第三章第二十五條要求執(zhí)行。
（四）病室內應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時即刻清掃和消毒。
（五）病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。
（六）病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。
（七）嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
（八）治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。
（九）配備流動水洗手設施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒。
（十）嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。
第三十二條 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
（一）室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。
（二）醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。
（三）一次性使用無菌物品存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復使用。
（四）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，具體要求參見第三章第十七條。
（五）碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器應每4-8小時更換。
（六）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。
（七）凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。
（八）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。
（九）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應按嚴格隔離類別進行操作，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后再清洗、滅菌。
（十）配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫(yī)務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。
（十一）嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。
（十二）堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。
第三十三條 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
（一）產房：在病房醫(yī)院感染管理基礎上還應達到以下要求：
1、產房相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源；應與母嬰同室、新生兒室相鄰近，便于管理。
2、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，標志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。無菌區(qū)內設置正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區(qū)內設置更衣室、產婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。
3、刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛(wèi)生設施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產人員按外科刷手法刷手。
4、分娩室最多設兩張產床，每張產床使用面積不少于16平方米。室內墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。
5、配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。
6、凡進入產房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產，分娩按隔離技術要求護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。
7、新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。
8、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。對患有或疑似傳染病的產婦、急診產婦的胎盤應按醫(yī)療廢物處置。
（二）母嬰同室：在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：
1、每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5平方米，每張嬰兒床位使用面積0.5-1平方米；
2、母嬰一方有感染性疾病時，均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。
3、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸；遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。
4、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭；哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
6、嬰兒沐浴室的溫度應保持在25℃左右，嬰兒所用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。
7、感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應及時清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應徹底清潔、消毒。
8、嚴格探視陪住制度，控制探視人數(shù)，探視者、陪客應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
（三）新生兒病房(室)：在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：
1、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，內設新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區(qū)域劃分明確，嚴格管理；
2、每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90公分，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；
3、病房(室)入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽子?；己粑阑蚱渌腥拘约膊　⑵つw有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸；
    4、新生兒每日流動水洗澡一次，所用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔軟，清潔、消毒，勤換勤洗，保持臀部干燥；
5、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱等器材必須每日清潔或消毒，用畢終末消毒，干燥保存；
6、配奶器具必須保持清潔，配乳時應實施無菌操作，哺乳用具一嬰一用一消毒。
7、新生兒病房（室）室溫應保持在22-24℃，相對濕度為55—65%；保持室內空氣清新，按Ⅱ類環(huán)境要求配備空氣消毒裝置，堅持每日清潔消毒制度，地面濕式清掃。
8、傳染病或疑似患兒應安置在隔離病房，采取相應隔離措施，隔離標記明確，所用物品單獨處置，出院后嚴格進行終末消毒。
第三十四條 ICU的醫(yī)院感染管理在普通病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：
（一）獨立設置，位置適宜，布局流程合理，內設治療室（區(qū)）、監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員生活辦公區(qū)和污物處理區(qū)。各區(qū)域劃分明確，嚴格管理，必須配備非手觸式流動水洗手、速干手消毒劑等設施。
（二）監(jiān)護區(qū)以設置單間病房為宜，或至少配備2個以上單間病房，根據(jù)需要配備負壓病房；若為大病房每床使用面積不少于9.5平方米，并以床幔相隔。配備空氣凈化裝置，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，通風和采光良好。
（三）感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染或高度耐藥菌感染者單獨安置。診療護理活動采取相應的消毒隔離措施，控制交叉感染。
（四）工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時應更衣，患有感染性疾病者暫不得進入。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和手衛(wèi)生。有條件的，治療區(qū)可配備凈化工作臺。
（五）注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。
（六）加強抗菌藥物應用的管理和細菌耐藥性監(jiān)測，防止病人發(fā)生菌群失調。
（七）加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理，特別是呼吸治療設備裝置的清潔、消毒與滅菌。每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單位交叉使用。病人轉出或出院，必須進行終末消毒處理。
（八）不設陪客。嚴格探視制度，探視僅限制1人。特殊情況下，家屬和非工作人員進入時要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手。
第三十五條 血液透析室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
（一）血液透析室在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：
1、設置在清潔、安靜的區(qū)域，配備空氣消毒設施。布局合理，內設普通病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）和手術間、治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣間、待診室，、有復用者應設獨立的復用間，各區(qū)域劃分明確，嚴格管理；
2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關病原學檢查，并定期復查。傳染病患者應當在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并采取相應的消毒隔離措施；急診病人應專機透析；
3、醫(yī)務人員進行診療操作時應嚴格遵循無菌技術操作和手衛(wèi)生管理，加強自身防護，穿防護衣、戴手套，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑的操作步驟時，應戴面罩及口罩；為不同病人進行操作時，必須更換手套；
4、建立健全消毒隔離和質量控制制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測；加強透析液制備過程和進出透析機的透析液、透析用水等質量監(jiān)測（具體要求見第三章）；定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，詳細記錄，備查；
5、嚴格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復使用，標明可重復使用的空心纖維透析器應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《血液透析器復用操作規(guī)范》；
6、加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，掌握與復用有關的綜合征。應觀察并記錄患者每次透析時的臨床情況，對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施，做好相應的管理及監(jiān)測；
7、工作人員定期接受體檢，加強職業(yè)衛(wèi)生防護，必要時注射乙肝疫苗；
8、嚴格探視和陪護管理，進入血液透析室的人員必須更衣、換鞋等，注意手衛(wèi)生。
（二）對可重復使用血液透析器治療單位醫(yī)院感染管理還應達到以下要求：
1、符合衛(wèi)生部《血液透析器復用操作規(guī)范》。使用經國家藥監(jiān)局批準、有明確標識的可重復使用的血液透析器，使用中應嚴格消毒，做好登記，專人專用；
2、由具有復用及相關醫(yī)學知識的主管血液透析的醫(yī)師決定復用血液透析器，醫(yī)療單位應對規(guī)范復用血液透析器負責；復用人員具備復用技術資格要求，并經過充分的培訓及繼續(xù)教育，能夠按照規(guī)定程序進行操作；操作時做好個人防護，穿防護衣，戴防護手套，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑時，應戴面罩或口罩；
   3、復用間設計合理，有通風排氣設施，通風良好，排水能力充足；設有緊急眼部沖洗水龍頭，確保復用人員一旦被化學物質飛濺損傷時能即刻有效地沖洗；已處理的血液透析器應在貯存區(qū)內存放，并與待處理的血液透析器分開放置，以防混淆導致污染甚至誤用；
4、復用應使用反滲水。供復用的反滲水必須符合水質的生物學標準，有一定的壓力和流速，必須滿足高峰運行狀態(tài)下的設備用水要求；水處理系統(tǒng)的設計應易于整個系統(tǒng)的清潔和消毒，消毒程序應包括沖洗系統(tǒng)的所有部分，以確保消毒劑殘余量控制在安全標準允許的范圍內；
5、定期檢測復用用水細菌和內毒素的污染程度。水質細菌學、內毒素檢測最初應每周檢測1次，連續(xù)2次檢測結果符合要求后，細菌學檢測應每月1次，內毒素檢測應每3個月至少1次。細菌水平不得超過200CFU/ml，干預限度為50CFU/ml；內毒素含量不得超過2EU/ml，干預限度為1EU/ml；達到干預限度時，應采取措施，防止系統(tǒng)污染進一步加重；
6、乙肝病毒標志物陽性患者、艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、復用過程所使用消毒劑過敏的患者及其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不能復用。丙型肝炎病毒標志物陽性患者使用過的血液透析器在復用時應與其他患者的血液透析器隔離；
7、建立血液透析器復用手冊，復用前應與患者或其委托人簽署知情同意書；血液透析器復用只能用于同一患者，首次復用前貼上血液透析器復用標簽并建立復用記錄；
8、透析結束后血液透析器應在清潔衛(wèi)生的環(huán)境中運送，并立即處置。特殊情況2小時內不處置的血液透析器可在沖洗后冷藏，但24小時之內必須完成血液透析器的沖洗和清潔、消毒和滅菌程序（應注意血液透析器的血液出入口和透析液出入口必須消毒，蓋上新的或已消毒過的蓋）；檢測血液透析器TCV（血液透析器整體纖維容積），復用后TCV應大于或等于原有TCV的80%。透析膜完整性試驗良好；
   9、血液透析器復用次數(shù)應根據(jù)血液透析器TCV、透析膜完整性試驗和外觀檢查來決定，三項中任一項不符合要求，則廢棄該血液透析器。采用半自動復用程序，低通量血液透析器復用次數(shù)應不超過5次，高通量血液透析器復用次數(shù)不超過10次。采用自動復用程序，低通量血液透析器推薦復用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復用次數(shù)不超過20次；
10、廢棄的血液透析器應按醫(yī)療廢物安全處置，嚴防銳器傷。
第三十六條 手術部（室）的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
（一）手術部（室）的管理人員、工作人員和實施手術的醫(yī)師，應當具備手術部醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。
（二）建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染源。功能分區(qū)應當包括：工作人員生活辦公區(qū)；無菌物品儲存區(qū)；醫(yī)護人員刷手、患者手術區(qū)域；污物處理區(qū)域。各區(qū)標志明確，設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。
（三）手術部（室）內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；隔離手術間應靠近手術室入口處。
（四）手術部（室）環(huán)境的衛(wèi)生學管理應當達到以下基本要求：
1、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。
2、手術部的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好；
3、手術部用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用；
4、不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料；
5、手術部應當選用環(huán)保型中、高效化學消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性；
6、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。
（五）醫(yī)務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：
1、進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室；
2、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；
3、在手術部的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，在無菌區(qū)內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；
4、嚴格限制進入手術間的人員數(shù)，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入；
5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術部工作。
（六）手術使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應當達到以下基本要求：
1、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區(qū)域；
2、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用；
3、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；
4、獲準進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；
5、進入手術部無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；
6、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；
7、手術部工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫(yī)療器械應按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進行。
（七）手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。
（八）患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。
（九）實施器官移植或骨髓移植等手術，需要在一級特別凈化手術室進行。凈化手術部的建筑布局、基本裝備、凈化空調系統(tǒng)和用房分級應符合《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》（GB50333-2002）的標準，輔助用房應按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈手術部的不同區(qū)域內。
（十）潔凈手術部的管理應當達到以下基本要求：
1、進入潔凈手術部清潔區(qū)、無菌區(qū)內的人員應當更換手術部專用的產塵少的工作服；
2、潔凈手術部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應當設有明顯標識，各區(qū)域的門應當保持關閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；
3、醫(yī)務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作，有對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行；
4、潔凈手術室溫度應在20℃～25℃；相對濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應符合標準（Ⅰ、Ⅱ級8Pa；Ⅲ、Ⅳ級5Pa；潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)10Pa）；
5、潔凈手術部的凈化空調系統(tǒng)應當在手術前30分鐘開啟；
6、潔凈手術部的凈化空調系統(tǒng)應當連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ～Ⅳ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；
7、潔凈手術部每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄；
8、消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應單獨系統(tǒng)排放或與送風系統(tǒng)連鎖的裝置，不可回風進入循環(huán)。
（十一）潔凈手術部空氣凈化設備的日常管理應當符合以下基本要求：
1、對潔凈區(qū)域內的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當每周進行清潔，若有污染時應隨時清潔；
2、對潔凈區(qū)域內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，每周徹底清潔，若有污染應隨時清潔，對濾料層應按照有關規(guī)定定期更換；
3、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續(xù)運轉15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。過濾致病氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次；
4、熱交換器機組散熱器應當每周進行高壓自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥；
5、對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當每周進行清洗去除污垢，并保持干燥清潔；
6、對擋水板應當每周進行清洗，保持干燥；
7、對凝結水的排水點應當每天檢查，并每周進行清潔。
（十二） 潔凈手術部空氣凈化系統(tǒng)應當達到以下基本要求：
1、Ⅰ～Ⅲ級潔凈手術室和Ⅰ～Ⅱ級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風的動態(tài)控制；Ⅳ級潔凈手術室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設備實行動態(tài)控制，并設置工程專職人員負責手術進行中的計算機動態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局部凈化設備進行循環(huán)自凈；
2、嚴禁使用有化學刺激、致癌因素的局部空氣凈化設備；
3、空氣凈化系統(tǒng)的送風末端裝置應當保證密閉，不泄露；
4、負壓手術室和產生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系統(tǒng)，并且排風口安裝高效過濾器；
5、排放有致病氣溶膠的風口應采用密閉裝置。
（十三）潔凈手術部的環(huán)境衛(wèi)生學控制指標和檢測方法應當符合相關規(guī)定要求。
靜態(tài)含塵濃度和沉降菌濃度以綜合性能評定的測定數(shù)據(jù)或年檢數(shù)據(jù)為準。消毒后的染菌密度以每次消毒后的檢測數(shù)據(jù)為準。
（十四）潔凈手術部的質量評價及監(jiān)測工作包括以下內容：
1、潔凈手術部投入運行前，應當經有資質的工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔；
2、潔凈手術部日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標準符合相關規(guī)定；
3、每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；
4、每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；
5、每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；
6、每半年對潔凈手術部進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄；
7、每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。
第三十七條 消毒供應中心（室）的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
（一）消毒供應中心（室）的各類人員必須經相應的崗位培訓，掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫(yī)院感染預防與控制方面的知識；應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。
（二）消毒供應中心（室）布局合理，相對獨立，鄰近手術室和臨床科室，便于收、送；周圍環(huán)境清潔、無污染源；不得建在地下或半地下室，通風采光良好。
（三）醫(yī)院應按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。
（四）醫(yī)療機構應根據(jù)其規(guī)模、任務、消毒供應種類及工作量，合理配備清洗消毒設備及配套設施：
1、清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗槽及相應清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機、烘干機、車輛清洗裝置等。
注：機械清洗消毒設備應符合國家有關規(guī)定，醫(yī)院設備管理部門應指定專人定期進行維護和檢修，并記錄，以保障設備的正常運行。消毒供應中心（室）負責日常維護和保養(yǎng)，建立設備檔案，完整保存相關資料。
2、檢查、包裝設備：配有輔助照明設施和照明放大鏡的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜，包裝材料及切割機、封口機以及清潔物品裝載車等；
3、滅菌設備及設施：配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等，根據(jù)需要配備干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌器應符合國家標準，并有配套的輔助設備；
4、儲存、發(fā)放設施：滅菌物品存放架及密閉式下送車等；
5、根據(jù)工作需要配備相應的個人防護用品，包括護目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣（圍裙）及防護鞋等。
（五）內部布局合理，分辦公區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，各區(qū)劃分明確，標志清楚，區(qū)域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，實行由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流。
（六）天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環(huán)境標準。
（七）嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置。對各類無菌包應認真執(zhí)行檢查制度，包括包裝規(guī)范及包外標注等，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放，保持車輛清潔、干燥。
（八）凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾?。ㄌ烤摇⑵苽L、氣性壞疽等）污染的器械應單獨包裝，明顯標記，先經高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術規(guī)范》有關要求處置。
（九）器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程。污染器械的回收應遵循如下原則：
1、消毒供應中心工作人員定時到使用科室收集使用后的器械、物品，回收應使用封閉式回收車或收集箱，按照規(guī)定的路線封閉運送；
2、收回的污染器械、物品，應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理；避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，減少交叉污染機率；
3、使用后的一次性污染物品不得進入消毒供應中心進行回收和裝運處理；
4、回收車或收集箱每次用后應清洗或消毒，干燥存放。
（十）器械、物品的清洗，應根據(jù)其不同材質和性質、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法；精密復雜的器械應先手工清洗，再采用機械清洗方法。
（十一）經過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。滅菌包必須包裝嚴密、正確，捆扎松緊適度，包外標注物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學指示膠帶貼封。
（十二）根據(jù)器械、物品的用途、性質等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發(fā)放正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質量。
（十三）消毒供應中心應進行質量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的過程記錄，記錄應易于識別和追溯。滅菌質量記錄保留期限應不少于3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。
（十四）消毒供應中心所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質容器、特殊包裝材料）、監(jiān)測材料等，應符合國家的有關要求。對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質量監(jiān)督，杜絕不合格產品進入供應室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。
（十五）壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須取得質量監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國特種設備作業(yè)人員證》，持證上崗，遵章守制。
第三十八條 輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
（一）布局合理，內部劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處和血液治療室等應設在清潔區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)，實驗室和處置室應設在污染區(qū)。
（二）血液及血液成分應由衛(wèi)生行政部門指定的血站供應。
（三）必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。
（四）采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術應在II類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。
（五）保持環(huán)境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應及時用高效消毒劑處理。
（六）儲血設備應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。
（七）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，采血時應做到一人一針一管一巾一帶。
（八）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，并建立定期體檢制度；工作中應做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后應洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。
第三十九條 導管室（含介入治療）的醫(yī)院感染管理在手術室醫(yī)院感染管理的基礎上應達到以下要求：
（一）一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按第三章有關要求執(zhí)行。根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條規(guī)定，一次性使用導管不得重復使用。
（二）由國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。達到以下要求：
1、導管應編號、記錄使用情況；
2、使用后的各類導管經高效消毒劑消毒后，再用高壓水槍沖洗；
3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞；
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥；
5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期；
6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果；
7、傳染病人用過的導管不得重復使用。
第四十條 檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
（一）建立健全本科室醫(yī)院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度，并落實。
（二）布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標志；臨床微生物室/實驗室應設置門禁開關，入口處有生物危險標志，限制與實驗無關人員進入。每個工作區(qū)設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。
（三）病原微生物實驗室、分子生物學實驗室需配備生物安全柜、蒸汽回收型高壓消毒鍋；對源于病人的原始標本如痰液等進行涂片或接種平板等操作，應在生物安全柜中進行，生物安全柜安置位置符合要求。
（四）無菌間和超凈臺必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應配備空氣消毒設備，超凈臺的紫外線消毒燈應每3-6月監(jiān)測有效強度1次，并按要求記錄。
（五）工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程。保持室內清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。
（六）必須使用具有國家規(guī)定資質的一次性檢驗用品，并在有效期內使用，且不得重復使用；存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行無害化處置。
（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合第三章有關要求。
（八）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片（玻片）；報告單應消毒后發(fā)放。
（九）無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。
（十）廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關規(guī)定密閉轉運、無害化處置。
第四十一條 口腔科的醫(yī)院感染管理應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》，并達到以下要求：
（一）布局合理,口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨設置清洗、消毒室。能夠滿足診療工作和器械清洗消毒工作的基本需要。
（二）從事口腔工作的醫(yī)務人員，應當接受口腔診療器械消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關知識的培訓，持證上崗；遵循標準預防原則，嚴格遵守有關規(guī)章制度。
（三）保持室內清潔,每天操作結束后應進行終末消毒處理。
（四）每間診室、清洗消毒室必備流動水洗手設施和手消毒劑等，醫(yī)務人員對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時配戴防護鏡。
（五）根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法，并遵循以下原則：
1、進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求；
2、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）、敷料等必須達到滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌；
3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器、混汞機、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒；
4、控制照相室拍片過程的交叉污染，夾片器應一用一消毒，干燥保存?zhèn)溆没蚴褂帽芪鄞淮涡允褂茫?/DIV>
5、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須使用中效消毒方法進行消毒；
6、棉球、敷料等無菌物品，一經打開，使用時間最長不超過24h；瓶裝麻醉藥品開封后，使用時間不得超過24h，抽出的藥液保存時間不得超過2h。一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用；
7、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒；
8、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。
（六）配備器械清洗消毒設備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。有條件的可配備全自動器械清洗消毒機、管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。
（七）嚴格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。重復使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）應單獨處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌。
（八）對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。滅菌設備常規(guī)使用條件下，至少每月進行一次生物監(jiān)測。新滅菌設備和維修后的設備在投入使用前，應當確定設備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。
（九）使用中化學消毒劑應當定期進行濃度（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測）和微生物污染監(jiān)測（使用中的消毒劑每季度監(jiān)測，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測），做好有關記錄。
（十）口腔診療過程中產生的醫(yī)療廢物應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。
 第四十二條 內鏡中心（室）的醫(yī)院感染管理嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》，并達到以下要求：
（一）布局合理，設立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。內鏡的清洗消毒必須與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。
（二）內鏡診療中心的建筑面積應當與醫(yī)療機構的規(guī)模和功能相匹配，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。
（三）不同部位內鏡的診療工作應當分室進行，其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區(qū)域內進行，并按照手術區(qū)域的要求進行管理。
（四）配置內鏡及附件的數(shù)量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應，保證所用器械于使用前能達到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。
（五）根據(jù)工作需要，配備相應內鏡及清洗消毒設備。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用。
（六）內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：
1、凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、粘膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；
2、采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。
3、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；
4、內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控制；
5、禁止使用非流動水對內鏡進行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定；
6、注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑或者2000㎎/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換；
7、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒；
8、工作人員清洗消毒內鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后應洗手。
（七）做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、診斷、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。
（八）使用中消毒劑濃度應每日定時監(jiān)測，消毒后的內鏡每季度進行生物學監(jiān)測，滅菌后的內鏡每月進行生物學監(jiān)測，保證消毒效果并有記錄。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測符合第三章有關要求。
（九）從事內鏡工作的醫(yī)務人員，應當接受內鏡清洗消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關知識的培訓，持證上崗，并遵循標準預防的原則和有關規(guī)章制度。
（十）各級醫(yī)療機構各類在用內鏡必須取得由省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《安徽省內鏡消毒管理驗收合格證書》，方可開展內鏡診療業(yè)務。
第四十三條 重點部位的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
（一）下呼吸道感染
1、建立控制下呼吸道感染的規(guī)章制度和技術操作規(guī)程并落實；
2、感染病人與非感染病人應分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置，并根據(jù)病原體、疾病的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施；
3、保持病室環(huán)境清潔，定時開窗通風，定期對空調通風系統(tǒng)進行清洗并達到相應的衛(wèi)生學要求，房屋改造時要預防軍團菌和曲霉菌污染；
4、積極治療基礎疾?。ㄈ缣悄虿　OPD、血液病等），嚴格掌握機械通氣指征，盡量采用無創(chuàng)通氣，限制插管的留置時間。對建立人工氣道患者應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程；
5、重復使用的呼吸機回路管道、霧化器等應達到滅菌或高水平消毒，霧化器及其管道、面罩等應做到一人一用一消毒；呼吸機管路避免頻繁更換（一般情況下每周更換1~2次，如有明顯分泌物污染則應及時更換）；集水器應處于低位，冷凝水要及時傾倒，避免倒流入肺；
6、吸氧病人應加強呼吸道濕化，濕化瓶內應為無菌蒸餾水，且應每24小時更換；
7、注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入。病情許可時采取半臥位，控制進食速度和量，盡量避免使用H2受體阻滯劑和制酸劑，及時清除聲門下分泌物；
8、保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，定時翻身拍背，以促進排痰。手術病人術前應戒煙，術后鼓勵病人有效咳嗽排痰，盡早起床活動，避免使用鎮(zhèn)靜劑；
9、醫(yī)務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒。診療護理操作時應戴口罩，接觸病人血液、體液、分泌物時應戴手套（手部皮膚有破損必須戴雙層手套），對可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時應戴防護眼鏡，必要時穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙；
10、不宜常規(guī)使用抗菌藥物預防肺部感染。
（二）泌尿道感染
1、建立控制泌尿道感染的規(guī)章制度和技術操作規(guī)程并落實；
2、嚴格掌握留置導尿的指征，只有在必須時才使用，并盡早拔除。術前導尿宜在手術室進行；
3、選擇合適的導尿管，盡量選用管徑適宜、帶有壺腹的硅膠導尿管（盡可能避免用橡膠導尿管）。插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導管，避免滑動或牽拉；
4、維護連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)，導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開，集尿袋應低于膀胱水平，且不得觸及地面；保持引流通暢；
5、采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液；
6、加強留置導尿管的護理，保持會陰部清潔和干燥，每日應采用無菌鹽水或1：2000苯扎溴銨清洗尿道外口，鼓勵病人多飲水，每日尿量保持1500ml以上；每周更換導尿管，若阻塞應立即更換；
7、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染；
8、嚴格手衛(wèi)生管理，醫(yī)務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒。
（三）手術部位感染
    1、建立控制手術部位感染的規(guī)章制度和技術操作規(guī)程并落實；
2、手術室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，不同類別的手術安置在相應級別的潔凈環(huán)境下進行；傳染病人手術安置在隔離手術間進行，醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行隔離預防技術的規(guī)定；
3、出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規(guī)定和工作流程，更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩，認真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損，應立即更換；
4、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染；
5、醫(yī)務人員在手術操作過程中應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，提高手術技巧。必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流。手術過程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；
6、嚴格遵守手術切口護理和引流操作規(guī)程，換藥操作時應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等嚴格執(zhí)行隔離措施；
7、對擇期手術的病人術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡；
8、避免不必要的術前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術當天或手術室內進行；嚴格消毒手術部位的皮膚；
9、進入手術室潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；
10、遵循《抗菌藥物臨床使用指導原則》和本省管理辦法，嚴格掌握預防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。
（四）導管相關性血流感染
1、建立控制導管相關性血流感染的規(guī)章制度和技術操作規(guī)程并落實；
2、嚴格掌握留置血管內導管的指征，必須時使用，并盡早拔除。一次性使用導管不得重復使用；
3、醫(yī)務人員應掌握有關血管內導管尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管的使用、插入方法、維護以及相關感染的控制方法，接受相關知識培訓，操作中嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和手衛(wèi)生，接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒；
4、嚴格消毒穿刺部位的皮膚。選擇合適的導管，盡量使用單腔導管和抗微生物藥物包裹的導管；中心靜脈插管應盡量選用鎖骨下靜脈，外周靜脈插管應盡量選用上肢靜脈；
5、妥善固定導管，妥善處置穿刺部位皮膚，保持局部皮膚清潔，當覆蓋紗布或覆膜變濕、污染時應及時更換；
6、三通鎖閉保持清潔。輸液管更換頻率不宜過勤，除非在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時才更換；
7、開展導管相關性血流感染的監(jiān)測（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）、分析與反饋。密切觀察病情，一旦出現(xiàn)感染征象，應立即拔除導管，嚴禁原位更換導管；
8、積極治療和處理患者原發(fā)感染病灶。
（五）胃腸道感染
1、建立控制胃腸道感染的規(guī)章制度和技術操作規(guī)程并落實；
2、按衛(wèi)生學標準制定食物采購、保管、烹調和往病房輸送、分發(fā)的相關制度，嚴格管理并落實；乳汁污染是引起新生兒腹瀉的重要因素，應注意無菌操作收集和儲存乳汁；
3、腸道疾病流行期間（每年5月1日－10月1日）應開設腸道疾病?？崎T診和腸道疾病專用的輸液、觀察、治療室；對患有腸道感染病人、產婦及其嬰兒進行隔離，直到感染性病因被排除，連續(xù)3次大便培養(yǎng)（至少間隔24小時以上）陰性時，方能解除隔離；對易感者，特別是剛出生的新生兒進行保護性隔離；
4、工作人員出現(xiàn)急性腹瀉時，應立即做大便常規(guī)或培養(yǎng)，可疑為感染性腹瀉時應暫時調離食物處理或與病人直接接觸的崗位；當臨床癥狀消失和2次大便培養(yǎng)（至少間隔24小時以上）陰性后，再回原崗位工作；
5、實施胃腸減壓、鼻飼等操作時應遵守無菌技術操作規(guī)程；胃腸減壓管、鼻飼管等應一人一用一消毒；
6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，醫(yī)務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒；
7、合理使用抗菌藥物，尤其對口服廣譜抗菌藥物，嚴禁濫用。加強用藥過程中的監(jiān)測，一旦出現(xiàn)腹瀉即應警惕，及早診斷、治療，防止二重感染和抗生素相關性腹瀉；
8、加強病人糞便等排泄物管理。病人出院后要進行空氣、物品、床單位等的終末消毒。

 

第五章   醫(yī)院感染人員培訓

 

第四十四條 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

第四十五條 省級衛(wèi)生行政部門建立本省醫(yī)院感染管理專職人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，逐步推行醫(yī)院感染管理專職人員任職前的崗位培訓制度，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術水平。以省醫(yī)院感染管理質量控制中心掛靠單位--安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院為培訓基地，并建設若干教學基地，培訓與發(fā)展醫(yī)院感染專業(yè)人員隊伍。

    第四十六條 醫(yī)療機構應當制定對本單位工作人員的培訓計劃和考核制度，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓與考核。加強繼續(xù)教育的管理，醫(yī)務人員參加預防和控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程、學術活動等每年不少于6學時，工勤人員每年不少于3學時。醫(yī)院感染管理專職人員每年應接受培訓的時間不少于15學時，醫(yī)院感染管理委員會成員應不少于9學時。

    第四十七條 醫(yī)療機構必須對新上崗人員、進修生、實習生進行崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。

    第四十八條 醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。醫(yī)院感染專職人員每年至少接受一次省級以上專業(yè)知識培訓。

    第四十九條 醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防和控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

 

第六章  監(jiān)督管理

 

第五十條 各級衛(wèi)生行政部門應當按照有關法律法規(guī)及規(guī)范性文件的規(guī)定，對所轄區(qū)域內的醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。 

第五十一條 對醫(yī)療機構監(jiān)督檢查的主要內容是：

（一）醫(yī)院感染管理組織機構建立、規(guī)章制度制定及落實情況。

（二）針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施。

（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理。

（四）醫(yī)務人員相關培訓及職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況。

（五）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測、報告執(zhí)行等工作情況。

（六）消毒劑、消毒器械索證管理情況及消毒滅菌效果監(jiān)測工作情況。

（七）現(xiàn)場檢查。

    第五十二條 衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療項目，并對相關物品采取控制措施，以便調查取證。

    第五十三條 醫(yī)療機構對衛(wèi)生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

 

第七章  罰  則

   

    第五十四條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本細則的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調查處理職責，造成嚴重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。

    第五十五條 醫(yī)療機構違反《醫(yī)院感染管理辦法》和本細則，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：

（一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范。

（二）未設立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作。

（三）違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范。

（四）違反無菌操作技術規(guī)范和隔離技術規(guī)范。

（五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。

（六）發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當導致傳染病傳播或者環(huán)境污染事故，或者有證據(jù)證明可能發(fā)生傳染病傳播或者環(huán)境污染事故。

（七）未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。

第五十六條 醫(yī)療機構違反本細則規(guī)定，未采取預防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節(jié)嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十七條 醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按《醫(yī)院感染管理辦法》和本細則規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。

 
第八章  附   則
 
  第五十八條 本細則中下列用語的含義：
（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。
（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。
（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。                                                                                   
（四）空氣感染：通常以空氣中的懸浮微粒為介質，通過呼吸道傳播而發(fā)生感染。（傳播微粒直徑≤5μm）。
（五）飛沫感染：攜帶感染性介質的大微滴（直徑＞5μm）通過呼吸道傳播而發(fā)生的感染。
（六）接觸傳播：微生物通過手或儀器設備的直接接觸傳播，或在感染者或定植者與易感人群之間間接接觸傳播。
（七）高危部位：包括無菌組織、體腔或血液。要介入這些部位的器械或裝置必須經過滅菌處理。
（八）高水平消毒：指進入無菌組織或器官內器械的嚴格的消毒。指可殺滅除可導致嚴重感染的細菌芽孢以外的所有微生物。
（九）多重耐藥菌：對多種抗菌藥物耐藥的細菌，極易在病人或醫(yī)務工作者體內定植，且不易被殺滅。多重耐藥菌在醫(yī)療機構內的定植比在社區(qū)普遍。
（十）負壓病房：指通過特殊通風裝置，使病房的空氣按照一定的方向流動，并經消毒后排放；且排風量大于送風量，使病房內形成一定的負壓，這樣的病房稱作負壓病房。
（十一）感染控制工作：綜合感染控制多方面總的工作。例如教育、監(jiān)督、環(huán)境管理、廢物處理、暴發(fā)流行的調查研究、標準預防及額外預防、清潔衛(wèi)生、消毒和滅菌、醫(yī)務人員健康、感染控制質量管理等。
（十二）消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除傳播媒介上的致病微生物。
（十三）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽孢和真菌孢子。
（十四）滅菌保證水平：指滅菌處理后單位產品上存活微生物的概率?，F(xiàn)公認的消毒水平要達到1∕1，000，000或10ˉ⒍，也就是說用同一種方法滅菌的1，000，000個物品中可以檢測出一個不合格的物品。
第五十九條 采供血機構與疾病預防控制機構的醫(yī)源性感染預防與控制參照本細則。
第六十條 本細則自發(fā)布之日起施行。
 
 
二○○七年三月二十三日
 
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